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 critéres de choix des ATB

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rosalio

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Classe : Chirurgien Dentiste Généraliste
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MessageSujet: critéres de choix des ATB   critéres de choix des ATB EmptySam 27 Fév 2010 - 17:32

Antibiotiques : règles d'utilisation
Les antibiotiques sont des médicaments destinés à traiter des infections bactériennes ou fongiques. L'utilisation d'un antibiotique ne doit s'envisager qu'après avoir posé un diagnostic de certitude ou au moins de forte présomption d'infection bactérienne. La démarche thérapeu-tique se fait par étapes successives :

- Choix de l'antibiotique, en fonction de 6 critères : - bactériologique, - pharmacologique, - individuel (lié au patient), - toxicologique, - écologique, - économique.

Les trois premiers critères (critères majeurs) doivent être impérativement respectés.

- Choix entre monothérapie ou association d'antibiotiques.

- Choix de la durée du traitement.
1 : Choix de l'antibiotique

1.1. : Critère bactériologique

1.1.1. Le pari bactériologique
le choix d'un antibiotique dépend avant tout de la bactérie en cause, ce qui implique au minimum que les prélèvements bactériologiques soient effectués avant la mise en route du traitement. Par ailleurs, en pratique clinique, il arrive souvent que l'identification bactériologique ne soit pas encore faite au moment où le clinicien est amené à instaurer l'antibiothérapie, particulièrement dans les situations d'urgence. Le "pari bactériologique" consiste, à partir des données cliniques (interrogatoire, examens clinique et paraclinique), à présumer, avec une forte probabilité, de la (ou éventuellement des) bactérie(s) en cause.
1.1.2. Le pari thérapeutique : en antibiothérapie empirique, c'est à dire en l'absence d'antibiogramme, le choix tient compte :

- de la connaissance des spectres d'activité antibactérienne des divers antibiotiques établis sur les souches de référence et des valeurs des concentrations minimales inhibitrices ou CMI ;

- de données bactériologiques et écologiques locales. Il faut en effet tenir compte, dans une espèce bactérienne donnée, du pourcentage de souches habituellement résistantes à l'anti-biotique envisagé. Ce pourcentage varie d'un hôpital à l'autre et au sein d'un même hôpital (par exemple, plus fort pourcentage de résistance dans un service de réanimation que dans un service de médecine),

- de données cliniques : la gravité d'une situation clinique incite à utiliser l'antibiotique pour lequel le risque de résistance est le plus faible.
1.1.3. L'antibiothérapie adaptée :après identification du germe et obtention de l'antibiogramme, il convient de recourir à une antibiothérapie "adaptée". Pour les infections graves (septicémies, endocardites), pour lesquelles l'antibiothérapie doit être bactéricide, on complète le dossier par une étude du pouvoir bactéricide des antibiotiques et de leurs associations.
1.2. : Critère pharmacologique
Un deuxième objectif essentiel de l'antibiothérapie est d'être efficace au site de l'infection. Il faut donc que la concentration tissulaire de l'antibiotique soit au moins égale à la CMI (et si possible à la CMB) du germe visé.

Cette condition dépend de plusieurs paramètres qui constituent la pharmacocinétique de l'anti-biotique. Ces paramètres pharmacocinétiques peuvent influer sur la prescription :

- Absorption : Même en cas de biodisponibilité orale maximale (100 %), l'absorption reste en partie variable (état de vacuité gastrique, état hémodynamique ou interférences médicamen-teuses). Cela fait habituellement réserver la voie orale aux infections les moins sévères ou au relais de la voie parentérale.

- Liaison aux protéines, taux sériques, volume apparent de distribution, demi-vie d'élimination, sont autant de paramètres qui permettent de définir au mieux la dose uni-taire et le rythme d'administration des antibiotiques.

- Diffusion : il est indispensable de connaître la qualité de la diffusion tissulaire et cellulaire des antibiotiques, la façon dont ils traversent certaines barrières naturelles (hémato-méningées, placentaire, oculaire, prostatique,...).

- Elimination : la voie d'élimination (urinaire ou biliaire) est utile à connaître, d'une part pour le traitement d'une infection urinaire ou biliaire, d'autre part pour adapter la posologie en cas de défaillance de l'un de ces deux émonctoires (cf infra).
1.3 : Critère individuel
Le choix d'un antibiotique doit ensuite tenir compte du terrain.

- Chez le nouveau-né et le nourrisson, il faut éviter les phénicolés, les cyclines, les sulfamides, les fluoroquinolones et utiliser préférentiellement les [[beta]]-lactamines, les macrolides et, en cas de nécessité seulement, les aminosides.

- Chez la femme enceinte, on peut retenir que seuls les [[beta]]-lactamines et les macrolides peuvent être utilisés en toute sécurité à tous les stades de la grossesse.

- Chez le sujet âgé, il faut tenir compte de la diminution physiologique de la fonction rénale (même à créatininémie normale).

- Une insuffisance rénale ou hépatique doit être prise en considération, de façon à éviter certains antibiotiques ou à adapter correctement leur posologie (ex : aminosides et insuffisance rénale).

- Une allergie avérée à un antibiotique contre-indique formellement sa réutilisation ultérieure. Mais une allergie à la pénicilline ne contre-indique pas formellement l'utilisation d'une uréido-pénicilline ou d'une céphalosporine car le risque d'allergie croisée n'est pas systématique entre ces différentes [[beta]]-lactamines.

- Chez le granulopénique, l'antibiothérapie doit obligatoirement être bactéricide et prendre en compte les entérobactéries, le bacille pyocyanique et le staphylocoque.
1.4 : Critère toxicologique
A efficacité identique, il faut toujours choisir l'antibiotique le moins toxique. Lorsque le risque toxique résulte d'une accumulation (aminosides), les dosages sériques participent à la préven-tion du risque toxique.
1.5 : Critère écologique
Les antibiotiques, essentiellement ceux à large spectre, peuvent rompre l'équilibre de l'éco-système bactérien en détruisant la flore de barrière, principalement au niveau cutané et digestif. Ces antibiotiques sont inducteurs de résistance plasmidique, entraînant par pression de sélec-tion, la prolifération de bactéries multirésistantes, hautement pathogènes et épidémiques. Chaque fois que cela est possible, il faut donc donner la priorité à l'utilisation des antibiotiques à spectre étroit et éviter les antibiotiques à spectre large fortement inducteurs de résistances (amino-pénicillines, cyclines, phénicolés, céphalosporines et aminosides).
1.6 : Critère économique

A efficacité et tolérance égales, il faut donner la préférence à l'antibiotique le moins coûteux.

2 : Monothérapie ou bithérapie ?

Une association d'antibiotiques peut avoir plusieurs buts : élargissement du spectre, réduction du risque de sélection de mutants résistants, recherche d'une synergie, une accélération de la bactéricidie. Mais il faut avoir conscience des contreparties des association d'antibiotiques : majoration du risque toxique, risque d'inactivation ou d'antagonisme, majoration du risque écologique, majoration du coût.

C'est pourquoi, la monothérapie doit rester la règle, notamment en pratique médicale courante. L'association d'antibiotiques est cependant jusitifée dans les circonstances suivantes : la tuber-culose, la brucellose, les endocardites (notamment à entérocoque, staphylocoque, bacilles à Gram négatif), les septicémies à bacilles à Gram négatif (notamment, sur terrain débilité et chez les granulopéniques, les infections à Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter et Serratia ), les infections polymicrobiennes. En pratique, la synergie est presque toujours obtenue lorsque l'on associe deux antibiotiques bactéricides de familles différentes et de mécanismes d'action différents ( [[beta]]-lactamines + aminoside par exemple).

3 : Choix de la durée de l'antibiotique

La durée des traitements antibiotiques repose en partie sur des bases empiriques. Le raccourcissement des durées de traitement ne peut s'envisager qu'après des études expérimentales et cliniques rigoureuses. C'est ainsi que pour un certain nombre d'infections, une durée optimale de traitement a pu être établie : Angine à streptocoque : 10 jours ; Pneumonie à pneumocoque : 10 jours ; Méningite à méningocoque : 5 à 7 jours ; Pyélonéphrite aiguë : 14 jours ; Brucellose : 45 jours ; Endocardite infectieuse : 30 à 40 jours.

Mais il faut insister sur le fait que ces durées sont données à titre indicatif et qu'il faut aussi tenir compte de l'évolution et du terrain.

4 - Principaux effets indésirables des antibiotiques

ß lactamines : Allergie, Aminosides : Ototoxicité, Fluoroquinolones :
Fièvre, Convulsions néphrotoxicité Photosensibilisation,
(Pénicilline G à très Glycopeptides : myalgies, arthralgies
forte dose) Lincosamides Néphrotoxicité, allergie Phénicolés :
: Colite à Clostridium Cyclines : Hématotoxicité
difficile Macrolides : Photosensibilisation, Polypeptides :
Troubles digestifs, dépôts osseux ou Néphrotoxicité
Incompatibilités dentaires Isoniazide : Rifampicine : Induction
médicamenteuses (ergot de Toxicité hépatique, enzymatique, allergie
seigle, théophylline) troubles neurologiques
Sulfamides : Toxidermies,
syndrome de Lyell

Les anti-viraux : généralités

Le rôle des agents antiviraux consiste à inhiber la synthèse des constituants des virus à l'intérieur des cellules-hôtes de l'organisme sans léser les structures cellulaires ; en pratique, peu de médicaments remplissent ces deux conditions. Les mécanismes de replication des virus étant complexes et variés, la plupart des anti-viraux ont une spécificité d'action étroite. Ces agents ne sont que virostatiques et ne peuvent être efficaces qu'à la phase précoce de l'infection.

DCI NOM COMMERCIAL INDICATIONS
Aciclovir ZOVIRAX ®️ Virus Herpès simplex : Herpès
génital, Encéphalite,
Immunodépression, Infections
néo-natales Virus varicelle-zona
: Immunodépression, infections
généralisées, Graves
Ganciclovir (DHPG) CYMEVAN ®️ foscavir Cytomégalovirus :
Foscarnet ®️ Immunodépression
Zidovudine (AZT, RETROVIR ®️ Infection par le HIV (groupe IV)
azidothymidine) et/ou lymphocytes CD4 < 200/mm3
Adénine-arabinoside VIRA A ®️ Virus de l'hépatite B Hépatite
(ou vidarabine) chronique (en cours d'évaluation)
Rimantadine ROFLUAL ®️ MANTADIX Myxovirus influenzæ A :
Amantadine ®️ Prévention
Ribavirine Disponible à la PCH Infection à VRS Fièvre de Lassa
Interféron [[alpha]] ROFERON INTRONA Virus des hépatites B et C (il
s'agit plutôt
d'immunomodulateurs qu'un
antiviral au sens strict)


Antibiotiques : règles d'utilisation Q139 p41 Copyright ®️ 1995 SIIM CHU de Grenoble
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