LA COURONNE RICHMOND (part2)
VII-PRISE D'EMPREINTEIl s'agit de prendre d'abord l'empreinte du logement radiculaire pour recevoir le tenon radiculaire ; puis de prendre l'empreinte de situation de toute l'arcade qui comporte le moignon et enfin l'empreinte de l'arcade antagoniste.
A.EMPREINTE DU CANALLe canal doit être nettoyé à l'aide d'alcool puis asséché, lubrifiez le avec la vaseline, le matériau utilisé pour la prise d'empreinte du logement canalaire est soit de la cire bleue à Inlay, soit des élastomères type silicone.
A.1. À L'AIDE DE LA CIRE BLEUE A INLAYDans le cas de la cire bleue à Inlay, on fait couler la cire autour d'une broche de Kerr fine ou d'un tire-nerf enrobé de quelques fibres de coton et on prend l'empreinte du canal.
L'empreinte obtenue doit être lisse et nette, dans le cas contraire, on corrige l'alésage et on reprend l'empreinte.
A.2. À L'AIDE DE SILICONEDans le cas de silicone à basse viscosité (méthode moderne), le silicone choisie doit être de consistance fluide, il est injecté dans le canal à l'aide d'une seringue (méthode par injection)
On introduit ensuite dans le canal un tuteur en matière plastique pour soutenir le matériau à empreinte avant que ce dernier ne durcisse.
A.3. EMPREINTE AUX ELASTOMERES DE SYNTHESEOn prend une empreinte du logement canalaire à l'aide d'un élastomère fluide par injection, puis on prend une empreinte de situation de toute l'arcade intéressée aux élastomères lourds (haute viscosité ex: Optosil)
Cette dernière sera rebasée avec une couche de matériau de basse viscosité au niveau du moignon.*
A.4.UTILISATION DE TENONS PREFABRIQUESCes tenons ajustés en métal doivent correspondre à la longueur et la largeur de la logette canalaire.
Ils sont calibrés avec l'instrument d'alésage rotatif (le forêt)
Ces tenons existent dans le commerce sous diverses formes.
Les plus rétentifs et les moins traumatisants sont les tenons cylindro-coniques.
B.EMPREINTE DU MOIGNONEmpreinte à la bague de cuivre ajustée sur la partie cervicale permet de prendre l’empreinte du moignon soit à la pâte thermoplastique soit à l’aide d’un silicone.
Rarement utilisée depuis l'apparition des nouveaux matériaux de grande précision
Le tenon ou l'empreinte du logement canalaire est placée dans le canal, la bague chargée du matériau à empreinte est placée dans l'axe de la préparation et celui du tenon, elle sera également retirée dans l'axe de la préparation puis contrôlée.
Elle doit être nette et reproduisant fidèlement tous les détails de la préparation, le tenon doit être solidaire à l'empreinte sans aucune mobilité.
Cette empreinte unitaire à la bague de cuivre peut être soit:
• Coulée au plâtre dur pour l'obtention du modèle positif unitaire ou DIE
• Soit elle est remise en place sur le moignon avec tenon dans son logement et prise d'empreinte de situation par dessus à l'aide d'alginate (méthode moderne).
Une empreinte de l'arcade antagoniste sera également effectuée, à l'alginate.
VIII-ESSAYAGE CLINIQUE DU TENON ET PLATEAU CERVICALLe tenon solidaire de la chape cervicale métallique doit s'insérer dans son logement par frottement doux et occuper toute la longueur de ce logement.
De même la chape doit sertir parfaitement le moignon dentaire.
Il faut vérifier à ce niveau les rapports d’occlusion dans toutes les positions.
Il est possible de vérifier à l'aide d'une radiographie si le tenon occupe entièrement son logement canalaire.
On choisit la teinte du revêtement cosmétique (résine ou céramique) et on renvoie le tout au laboratoire.
IX -DENT PROVISOIRE OU PROTHESE TRANSITOIRE Elle doit préfigurer rigoureusement la reconstitution prothétique terminale sauf en qualité de matériau elle doit :
-Rétablir l’esthétique
-Respecter le parodonte et même permettre sa cicatrisation
-Etre occluso-adapté.
Comment prépare-t-on cette couronne provisoire ?
On prend une dent du commerce ou une couronne creuse en polycarbonate que l’on ajuste sur le moignon.
On place un tenon préfabriqué de dimensions bien choisies, dans le logement canalaire , on charge la coiffe provisoire de résine auto polymérisable et on la repositionne dans l’axe de la racine jusqu’à prise de la résine .
On retire le tout, c'est-à-dire que le tenon doit être solidaire de la coiffe.
On élimine les excès puis ou la scelle à l’aide d’un ciment provisoire.
Cette couronne et son tenon portent le nom de ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
X -DENT PROVISOIRE :Durant la confection de la Richmond au laboratoire on doit protéger le moignon avec une couronne provisoire (c’est une dent du commerce ou couronne creuse en polycarbonate) qui supporte un tenon préfabriqué de dimension bien choisie.
Elle sera scellée à l’aide d’un ciment provisoire (la couronne Davis)
XI-INCIDENTS ET ACCIDENTSA. LE DESCELLEMENT :Les raisons peuvent être:
a. UNE RETENTION INSUFFISANTESoit par un tenon trop court, soit par une coiffe cervicale mal adaptée (il faut refaire toute la couronne)
b. UN DESEQUILIBRE OCCLUSALLa prothèse a été conçue et scellée en tenant compte de la seule position d'intercuspidation maximale, et elle est mobilisée lors de toutes les excursions mandibulaires, ce défaut est corrigé par une équilibration occlusale.
B. PROBLEMES RADICULAIRES
a. LA PERFORATION RADICULAIREAu moment de l'alésage. Elle devrait être rare si toutes les précautions énoncées pour l'alésage sont observées.
Pour détecter la perforation, les signes sûrs sont la sensation de piqûre, suivie d'un suintement sanguin.
Une fois réalisée, la perforation doit être traitée par obturation à l'eugénate, mise en observation de la dent et reprise de la préparation canalaire dans une direction correcte.
Selon la situation de perforation, le pronostic sera variable
• Perforation dans le 1/3 apical qui tourne mal pendant sa surveillance peut être traitée par résection apicale.
• Perforation dans le 1/3 moyen: pronostic moins bon.
b. FRACTURE RADICULAIRESe produit presque toujours suite à une mauvaise conception (tenon mal adapté)
1-Fracture du tiers apical
Tenon trop épais dans le tiers apical, faire une résection apical et réfection de la Richmond si le point de vue mécanique le permet (hauteur radiculaire suffisante)
2-Fracture du 1/3 moyen: extraction
3-Fracture du 1/3 cervical
S'il y a possibilité de pratiquer une gingivectomie sans compromettre la résistance générale de la dent, celle-ci peut être conservée.
4-Fractures du tenon: peut être due à:
• Une insuffisance du diamètre du tenon.
• Une mauvaise qualité de l'alésage.
• Fatigue du métal par chocs et micro chocs.
• Le tenon fracturé doit être retiré sans fragiliser la racine.
XII-ÉTAPES DE LABORATOIRE
A. PREMIERE METHODECoulée métallique du tenon radiculaire.
Mise en revêtement dans un cylindre et coulée métallique comme pour une couronne coulée.*
Essayage du tenon coulé et prise d'empreinte de situation de toute l'arcade (étape clinique)
Coulée de l'empreinte de situation, sur le modèle obtenu (le DIE)* on sculpte en cire bleue la coiffe cervico-radiculaire l'infrastructure cervicale et le talon lingual (étape laboratoire)
Coulée métallique de l'infrastructure (tenon radiculaire + chape cervicale et le talon lingual ou palatin)
Essayage clinique de l'ensemble: tenon+coiffe+talon lingual ou palatin.
Réalisation de la facette cosmétique vestibulaire en résine ou céramique (laboratoire) et polissage de l’ensemble de la couronne de substitution.
Cette méthode facilite l’ajustage du tenon radiculaire sans interférence de la coiffe cervico-radiculaire.
B. DEUXIEME METHODEEmpreinte du logement canalaire , sculpture de la coiffe cervico-radiculaire et du talon lingual, puis coulée métallique de l’ensemble.
Essai clinique de l'ensemble, tenon+chape et talon lingual.
Réalisation de la facette cosmétique vestibulaire et polissage de l'ensemble de la couronne de substitution.
XIII- SCELLEMENT DE LA RICHMONDLe logement canalaire et le plateau cervical dentaires sont soigneusement nettoyés puis asséchés.
Le ciment de scellement (à l’oxyphosphate de Zn) de consistance fluide est déposé d'abord à l'intérieur du canal à l'aide d'un lentulo ou une broche de Kerr puis sur le tenon et l'intrados de la chape métallique.
La Richmond est mise en place par pression douce.
Le patient est prié de serrer les dents pendant quelques minutes durant lesquelles on se pressera d'éliminer les excès du ciment au niveau du collet gingival.
La couronne de Richmond appartient à la famille des couronnes de substitutions.