8- la Couronne Richmond

LA COURONNE RICHMOND (part1)

I-DEFINITION
La couronne à tenon radiculaire appartient à la famille des couronnes de substitution.
C'est une couronne prothétique qui consiste à remplacer entièrement la partie coronaire d'une dent, généralement très délabrée, en prenant appui sur un tenon radiculaire. Donc c’est une restauration corono-radiculaire.
Une petite chape métallique entière ou partielle entoure le plateau cervical dentaire et elle est réunie au tenon radiculaire.
Cette Chape ou collerette métallique sert d'élément de rétention secondaire et s'oppose aux mouvements de rotation et de bascule.
Le tenon radiculaire et la chape cervicale constituent l'infrastructure de la couronne Richmond.
Sur cette infrastructure, on construit la couronne qui comprend un support métallique et un revêtement esthétique, c'est la suprastructure.

II-INDICATIONS
Les principales indications sont:
-Délabrement de la couronne par carie
-Fractures coronaires importantes
-Changement de teinte après dévitalisation ou mortification.
-Dysplasie très avancée au sein d’une occlusion serrée (impossibilité de réaliser une couronne de revêtements complète)
-Dans le cas d’une dent mince chez un broximane
-lorsque la couronne de Richmond est bien conçue et bien ajustée, elle constitue une restauration de très grande résistance ; c’est la raison pour la quelle on l’utilise dans les restaurations unitaire et comme pilier de bridge surtout dans la région antérieure.

III-CONTRE-INDICATIONS
Intéresse la racine et l'espace périapical, donc la Richmond est contre indiquée en cas de :
• Racines courtes, racines très coudées
• Fractures radiculaires
• Rhisalyses
• Perforations radiculaires
• Lésions apicales et péri-apicales non stabilisées (granulomes, kystes, desmodontites)
• Mobilité importante (parodontolyse)

IV-EXAMEN CLINIQUE ET RADIOGRAPHIQUE

A.EXAMEN CLINIQUE
Systématique et minutieux, il permet d'apprécier:
-La position de la dent ou de la partie coronaire restante sur l'arcade.
-Son épaisseur dans le sens vestibulo-lingual.
-Ses rapports proximaux.
-Son articulé (normal, bout à bout, inversé)
-Sa mobilité éventuelle.
-À l'examen gingival, noter la coloration de la gencive, son degré de rétraction, la présence d'une gingivite marginale ou de poches parodontales.
-L’exploration du sillon gingivo-dentaire cervical permettant de noter le bombé de la dent, la présence de tartre ou de poches parodontales.
Aucune restauration ne sera entreprise avant le traitement et la stabilisation des lésions existantes.

B.EXAMEN RADIOGRAPHIQUE
Une radiographie rétro-alvéolaire est obligatoire car elle permet de nous renseigner sur:
• L'intégrité de l'espace péri-apical.
• Sur la qualité de l'obturation canalaire.
• Sur la largeur, la forme, le diamètre, la courbure de la racine.
• Une éventuelle atrophie alvéolaire, des réactions cémentaires, des rhisalyses.

V-SOINS PREPROTHETIQUES

A.TRAITEMENT RADICULAIRE (CANALAIRE)
La racine étant le point d'appui principal de la Richmond, elle doit être traitée d'une manière satisfaisante, stérilisation et obturation jusqu'à l'apex.
Les canaux radiculaires incomplètement traités seront repris (stérilisation et obturation jusqu'à l'apex et tout cela sous contrôle radiologique)
Les lésions apicales (fistules, granulomes) seront traités et satbilisées.

B.LES SOINS GINGIVAUX
La qualité de la sertissure gingivale est très importante, les soins gingivaux habituels (détartrage ou un curetage gingival) si nécessaire seront faits.

VI-ÉTAPES CLINIQUES DE LA PREPARATION

A.REDUCTION CORONAIRE

*Instrumentations :
-Pointes diamantées cylindriques ou cylindro-conique montées sur turbines ;
-Meulettes diamantées ;
-Disques diamantés.

a.PREMIERE PHASE: REDUCTION DE LA HAUTEUR CORONAIRE

1-Lorsque la dent naturelle est entière avec une petite meulette diamantée, la réduction s’opère du bord libre jusqu’à 1 à 2mm au dessus du rebord gingival.

2-La réduction peut s’effectuer avec un disque diamanté. On coupe la couronne dentinaire en partant l’extrémité mésiale du bord libre jusqu’à la partie distale (proximale opposée) à 1mm du rebord gingival. Ce qui reste de la couronne est ensuite réduit avec une meulette diamentée.

3-On peut réduire la couronne à l’aide de la turbine ; la réduction commencera par le bord libre à l’aide d’une ……………………………….. en faisant des mouvements de va et vient du bord mésial au bord distal.

b.DEUXIEME PHASE: TAILLE DU PLATEAU CERVICAL

Avec une petite pointe diamantée, on réduit le plateau de telle sorte que celui-ci sort perpendiculairement à l’axe de la dent.

c.TROISIEME PHASE : TAILLE DE LA FACE PALATINE
Il faut avoir une face palatine de dépouille, la réduction se fera avec une pointe diamantée orientée parallèlement à l'axe du canal radiculaire.

d.QUATRIEME PHRASE: TAILLE DU PAN VESTIBULAIRE
En partant d'une ligne mésio-distale passant par le centre du canal radiculaire, on taille la partie vestibulaire en pente douce vers le rebord gingival, jusqu'à un niveau sous-gingival 0.5mm à peu près (taille en bec de flûte)

e.CINQUIEME PHASE: POLISSAGE DE LA PREPARATION
À l'aide de meulette en caoutchouc.

B.ALESAGE DU CANAL
L'élargissement du canal peut se faire:
• Soit à l'aide d'instruments manuels (Broches ou râpes)
• Soit à l'aide d'instruments rotatifs (forets)
• Les deux méthodes sont le plus fréquemment combinées

a.OBTURATION RECENTE
Si l'obturation canalaire est récente et si on a placé un cône de gutta, il suffit de retirer le cône puis d'aléser avec les broches de Kerr ou râpes n° 5 et n° 6
jusqu'au 2/3 du canal (le contrôle radiographique est nécessaire)
Le 1/3 apical doit être hermétique (pour éviter la dissolution du matériau d'obturation)

b.OBTURATION ANCIENNE
Si l'obturation canalaire a été faite sans cône de gutta ; on recherche d'abord une zone de moindre résistance et à l'aide d'une sonde droite, on retire ce qui se situe à l'entrée du canal à l’aide d’une fraise boule (c’est une méthode lente mais sure). On commence ensuite un alésage manuel progressif avec une broche de Kerr ou une râpe tout en contrôlant visuellement la quantité de ce qui est retiré et qui doit être un produit d'obturation.
On peut également désobturer avec une fraise boule après avoir bien situé l'entrée canalaire et en contrôlant toujours le matériau retiré.
Pour vérifier si on a suffisamment désobturé, une broche de Kerr est mise dans le canal (la rondelle en caoutchouc située sur le mandrin) le stop est glissé jusqu'à l'entrée canalaire
La broche est retirée et mise sur la radiographie pour vérifier l'importance de la désobturation.
Après cela, on élargit le canal avec des instruments rotatifs et des forêts (instruments tranchants), l'élargissement manuel préalable va servir de guide naturel au forêt.
On préfère les forêts à pointe mousse non tranchante et aux bords latéraux tranchants, il existe des boites avec des fôrets de différents diamètres ainsi que des tenons préfabriqués.
On élargira donc le canal suivant le tenon choisi et suivant le diamètre de la racine.

En règle générale:
• l'alésage doit se faire sur les 2/3 de la hauteur de la racine.
• La longueur du tenon radiculaire doit être au moins égale à la hauteur de la couronne à reconstituer.
• La largeur du canal alésé doit être égale au 1/3 du diamètre mésiodistal de la racine.
Ceci pour permettre une rétention maximale et une répartition optimale des contraintes que subira la Richmond.

C.TAILLE DE L'AVANT TROU
Lorsque l'alésage est terminé, on pratique un moyen de rétention secondaire en élargissant l'entrée du canal radiculaire en entonnoir à l'aide de fraise fissure.
On peut même créer une encoche en V sur la paroi vestibulaire afin de stabiliser le tenon radiculaire (pas de mouvements de rotation)
Cet avant trou constitue également un renforcement de la qualité de la liaison mécanique entre tenon radiculaire et chape métallique.

LA COURONNE RICHMOND (part2)

VII-PRISE D'EMPREINTE
Il s'agit de prendre d'abord l'empreinte du logement radiculaire pour recevoir le tenon radiculaire ; puis de prendre l'empreinte de situation de toute l'arcade qui comporte le moignon et enfin l'empreinte de l'arcade antagoniste.

A.EMPREINTE DU CANAL
Le canal doit être nettoyé à l'aide d'alcool puis asséché, lubrifiez le avec la vaseline, le matériau utilisé pour la prise d'empreinte du logement canalaire est soit de la cire bleue à Inlay, soit des élastomères type silicone.

A.1. À L'AIDE DE LA CIRE BLEUE A INLAY
Dans le cas de la cire bleue à Inlay, on fait couler la cire autour d'une broche de Kerr fine ou d'un tire-nerf enrobé de quelques fibres de coton et on prend l'empreinte du canal.
L'empreinte obtenue doit être lisse et nette, dans le cas contraire, on corrige l'alésage et on reprend l'empreinte.

A.2. À L'AIDE DE SILICONE
Dans le cas de silicone à basse viscosité (méthode moderne), le silicone choisie doit être de consistance fluide, il est injecté dans le canal à l'aide d'une seringue (méthode par injection)
On introduit ensuite dans le canal un tuteur en matière plastique pour soutenir le matériau à empreinte avant que ce dernier ne durcisse.

A.3. EMPREINTE AUX ELASTOMERES DE SYNTHESE
On prend une empreinte du logement canalaire à l'aide d'un élastomère fluide par injection, puis on prend une empreinte de situation de toute l'arcade intéressée aux élastomères lourds (haute viscosité ex: Optosil)
Cette dernière sera rebasée avec une couche de matériau de basse viscosité au niveau du moignon.*

A.4.UTILISATION DE TENONS PREFABRIQUES
Ces tenons ajustés en métal doivent correspondre à la longueur et la largeur de la logette canalaire.
Ils sont calibrés avec l'instrument d'alésage rotatif (le forêt)
Ces tenons existent dans le commerce sous diverses formes.
Les plus rétentifs et les moins traumatisants sont les tenons cylindro-coniques.

B.EMPREINTE DU MOIGNON
Empreinte à la bague de cuivre ajustée sur la partie cervicale permet de prendre l’empreinte du moignon soit à la pâte thermoplastique soit à l’aide d’un silicone.
Rarement utilisée depuis l'apparition des nouveaux matériaux de grande précision
Le tenon ou l'empreinte du logement canalaire est placée dans le canal, la bague chargée du matériau à empreinte est placée dans l'axe de la préparation et celui du tenon, elle sera également retirée dans l'axe de la préparation puis contrôlée.
Elle doit être nette et reproduisant fidèlement tous les détails de la préparation, le tenon doit être solidaire à l'empreinte sans aucune mobilité.
Cette empreinte unitaire à la bague de cuivre peut être soit:
• Coulée au plâtre dur pour l'obtention du modèle positif unitaire ou DIE
• Soit elle est remise en place sur le moignon avec tenon dans son logement et prise d'empreinte de situation par dessus à l'aide d'alginate (méthode moderne).
Une empreinte de l'arcade antagoniste sera également effectuée, à l'alginate.

VIII-ESSAYAGE CLINIQUE DU TENON ET PLATEAU CERVICAL
Le tenon solidaire de la chape cervicale métallique doit s'insérer dans son logement par frottement doux et occuper toute la longueur de ce logement.
De même la chape doit sertir parfaitement le moignon dentaire.
Il faut vérifier à ce niveau les rapports d’occlusion dans toutes les positions.
Il est possible de vérifier à l'aide d'une radiographie si le tenon occupe entièrement son logement canalaire.
On choisit la teinte du revêtement cosmétique (résine ou céramique) et on renvoie le tout au laboratoire.

IX -DENT PROVISOIRE OU PROTHESE TRANSITOIRE
Elle doit préfigurer rigoureusement la reconstitution prothétique terminale sauf en qualité de matériau elle doit :
-Rétablir l’esthétique
-Respecter le parodonte et même permettre sa cicatrisation
-Etre occluso-adapté.

Comment prépare-t-on cette couronne provisoire ?
On prend une dent du commerce ou une couronne creuse en polycarbonate que l’on ajuste sur le moignon.
On place un tenon préfabriqué de dimensions bien choisies, dans le logement canalaire , on charge la coiffe provisoire de résine auto polymérisable et on la repositionne dans l’axe de la racine jusqu’à prise de la résine .
On retire le tout, c'est-à-dire que le tenon doit être solidaire de la coiffe.
On élimine les excès puis ou la scelle à l’aide d’un ciment provisoire.
Cette couronne et son tenon portent le nom de ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

X -DENT PROVISOIRE :
Durant la confection de la Richmond au laboratoire on doit protéger le moignon avec une couronne provisoire (c’est une dent du commerce ou couronne creuse en polycarbonate) qui supporte un tenon préfabriqué de dimension bien choisie.
Elle sera scellée à l’aide d’un ciment provisoire (la couronne Davis)

XI-INCIDENTS ET ACCIDENTS

A. LE DESCELLEMENT :Les raisons peuvent être:

a. UNE RETENTION INSUFFISANTE
Soit par un tenon trop court, soit par une coiffe cervicale mal adaptée (il faut refaire toute la couronne)

b. UN DESEQUILIBRE OCCLUSAL
La prothèse a été conçue et scellée en tenant compte de la seule position d'intercuspidation maximale, et elle est mobilisée lors de toutes les excursions mandibulaires, ce défaut est corrigé par une équilibration occlusale.

B. PROBLEMES RADICULAIRES

a. LA PERFORATION RADICULAIRE
Au moment de l'alésage. Elle devrait être rare si toutes les précautions énoncées pour l'alésage sont observées.
Pour détecter la perforation, les signes sûrs sont la sensation de piqûre, suivie d'un suintement sanguin.
Une fois réalisée, la perforation doit être traitée par obturation à l'eugénate, mise en observation de la dent et reprise de la préparation canalaire dans une direction correcte.
Selon la situation de perforation, le pronostic sera variable
• Perforation dans le 1/3 apical qui tourne mal pendant sa surveillance peut être traitée par résection apicale.
• Perforation dans le 1/3 moyen: pronostic moins bon.

b. FRACTURE RADICULAIRE
Se produit presque toujours suite à une mauvaise conception (tenon mal adapté)

1-Fracture du tiers apical
Tenon trop épais dans le tiers apical, faire une résection apical et réfection de la Richmond si le point de vue mécanique le permet (hauteur radiculaire suffisante)

2-Fracture du 1/3 moyen: extraction

3-Fracture du 1/3 cervical
S'il y a possibilité de pratiquer une gingivectomie sans compromettre la résistance générale de la dent, celle-ci peut être conservée.

4-Fractures du tenon: peut être due à:
• Une insuffisance du diamètre du tenon.
• Une mauvaise qualité de l'alésage.
• Fatigue du métal par chocs et micro chocs.
• Le tenon fracturé doit être retiré sans fragiliser la racine.

XII-ÉTAPES DE LABORATOIRE

A. PREMIERE METHODE

Coulée métallique du tenon radiculaire.
Mise en revêtement dans un cylindre et coulée métallique comme pour une couronne coulée.*
Essayage du tenon coulé et prise d'empreinte de situation de toute l'arcade (étape clinique)
Coulée de l'empreinte de situation, sur le modèle obtenu (le DIE)* on sculpte en cire bleue la coiffe cervico-radiculaire l'infrastructure cervicale et le talon lingual (étape laboratoire)
Coulée métallique de l'infrastructure (tenon radiculaire + chape cervicale et le talon lingual ou palatin)
Essayage clinique de l'ensemble: tenon+coiffe+talon lingual ou palatin.
Réalisation de la facette cosmétique vestibulaire en résine ou céramique (laboratoire) et polissage de l’ensemble de la couronne de substitution.
Cette méthode facilite l’ajustage du tenon radiculaire sans interférence de la coiffe cervico-radiculaire.

B. DEUXIEME METHODE
Empreinte du logement canalaire , sculpture de la coiffe cervico-radiculaire et du talon lingual, puis coulée métallique de l’ensemble.
Essai clinique de l'ensemble, tenon+chape et talon lingual.
Réalisation de la facette cosmétique vestibulaire et polissage de l'ensemble de la couronne de substitution.

XIII- SCELLEMENT DE LA RICHMOND
Le logement canalaire et le plateau cervical dentaires sont soigneusement nettoyés puis asséchés.
Le ciment de scellement (à l’oxyphosphate de Zn) de consistance fluide est déposé d'abord à l'intérieur du canal à l'aide d'un lentulo ou une broche de Kerr puis sur le tenon et l'intrados de la chape métallique.
La Richmond est mise en place par pression douce.
Le patient est prié de serrer les dents pendant quelques minutes durant lesquelles on se pressera d'éliminer les excès du ciment au niveau du collet gingival.
La couronne de Richmond appartient à la famille des couronnes de substitutions.