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 Biphosphonates et soins dentaires

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rosalio

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Classe : Chirurgien Dentiste Généraliste
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MessageSujet: Biphosphonates et soins dentaires   Mar 28 Sep 2010 - 21:12

Biphosphonates et soins dentaires

Dr A. DELAMARE
Chirurgien dentiste / orthodontie / odontologie pédiatrique / praticien CLCC (centre de lutte contre le cancer)


Définition et utilisation des biphosphonates

Les biphosphonates inhibent la résorption osseuse par blocage de l’activité des ostéoclastes.

Ils sont prescrits pour traiter les pathologies osseuses malignes et non malignes qui induisent une activité ostéoclastique excessive.

*Pathologies malignes: myélome multiple, hypercalcémie tumeur dépendante, métastases osseuses des cancers du sein, de la prostate et du poumon.

Les biphosphonates stabilisent la perte osseuse, préviennent les fractures et améliorent la qualité de vie des patients.

*Pathologies non malignes : maladie de Paget, ostéogénèse imparfaite, ostéoporose masculine, ostéoporose post ménopausique.


Mécanismes d’action des biphosphonates

Il existe 2 familles de médicaments : les biphosphonates non azotés et les biphosphonates azotés.

Les biphosphonates non azotés s’incorporent, dans l’ostéoclaste, aux molécules d’ATP lors de leur formation et les rendent non hydrolysables. L’ATP non hydrolysable ne peut pas participer aux fonctions métaboliques cellulaires. Il en résulte un blocage des processus enzymatiques ATP dépendants qui aboutit à la mort cellulaire ou apoptose des ostéoclastes.

Les biphosphonates azotés inhibent la farnesyl pyrophosphate synthétase (FPPS) qui est une enzyme clé de la voie de l’acide mévalonique. Le blocage de cette voie empêche la formation de deux composants : farnesyl pyrophosphate (FPP) et geranyl geranyl pyrophosphate (GGPP) qui participent à la prénylation des protéines. La prénylation est la fixation d'une chaîne carbonée hydrophobe (chaîne grasse) sur une protéine de type GTPase, essentielle à la fonction de l’ostéoclaste. Il en résulte une diminution de l’activité puis une apoptose des ostéoclastes.

Biphosphonates non azotés :

clodronate, etidronate, tiludronate
Biphosphonates azotés :

alendronate, ibandronate, olpadronate, pamidronate, risedronate, zoledronate
Modes d’administration des biphosphonates

Voie entérale pour les affections bénignes

Voie intra veineuse pour les affections malignes.

Les biphosphonates azotésont un potentiel d’action sur les ostéoclastes 1000 à 10 000 fois plus important que l’étidronate, biphosphonate non azoté pris pour base de référence.


Pharmacocinétique des biphosphonates

Les biphosphonates administrés par voie orale sont peu absorbés. Leur biodisponibilité varie de 1 à 5 %.

La demi vie plasmatique des biphosphonates est l’ordre de quelques heures. Par contre leur demi vie osseuse dure plusieurs années.

L’élimination se fait par voie rénale. Chez les patients insuffisants rénaux il est nécessaire d’adapter les posologies pour éviter une accumulation et une toxicité.
Effets indésirables des biphosphonates

Ils sont plus ou moins réversibles après l’arrêt du traitement :

* Gastro-intestinaux : nausées, anorexies.
* Céphalées.
* Douleurs ostéoarticulaires ou musculaires.
* Hypocalcémies transitoires, ostéomalacie.
* Leucopénies
* Ostéonécrose des maxillaires.



Pour l’O.M.S, l’ostéonécrose maxillaire est la première complication à long terme du traitement par les biphosphonates. Elle se caractérise par une extériorisation dans la cavité buccale d’os nécrotique.

Pour affirmer que les biphosphonates sont à l’origine de l’ostéonécrose, trois conditions doivent être remplies :

1. Le patient est traité ou a été traité par biphosphonates
2. L’os est exposé depuis au moins 8 semaines
3. Il n’y a pas d’antécédents de radiothérapie des maxillaires

L’os nécrotique peut apparaître spontanément mais il est souvent la conséquence d’un geste invasif. Il peut y avoir expulsion spontanée de séquestres osseux et risque de surinfection des zones exposées.

Facteurs favorisants l’ostéonécrose :

*Mode d’administration des biphosphonates : traitement au long cours par voie intraveineuse

*Actes invasifs

* Extraction dentaire
* Implant dentaire
* Chirurgie péri apicale
* Chirurgie parodontale

Les patients traités par biphosphonates en intra veineuse qui subissent un acte de chirurgie buccale ont 7 fois plus de risque de présenter une ostéonécrose que les patients exempts de chirurgie.

*Etat buccal inflammatoire

* Parodontopathie
* Abcès dentaire

*Facteurs généraux

* -Chez les patients traités par voie intra veineuse pour un myélome multiple, le risque d’ostéonécrose s’accroît de 9 % par tranche d’age de 10 ans
* -Le risque d’ostéonécrose est plus important dans le myélome multiple que dans le cancer du sein.
* -Le patient est atteint simultanément d’un cancer et d’une ostéoporose

*Facteurs favorisants qui n’ont pas été confirmés avec certitude

* Traitement par corticoïdes
* Diabète
* Tabac
* Alcool
* Hygiène buccale défectueuse
* Chimiothérapie

Propositions de prise en charge

*Patient candidat à un traitement par biphosphonates par voie intra veineuse

Avant tout traitement par biphosphonates par voie intra veineuse, le patient doit bénéficier d’un examen buccal. Si des actes invasifs sur les dents et le parodonte sont nécessaires, il est recommandé de différer les injections afin que l’odontologiste puisse réaliser les actes de chirurgie, de soins conservateurs et de maintenance parodontale.

Chez les patients porteurs de prothèses adjointes, il faut vérifier l’absence de lésion muqueuse particulièrement au niveau de la face linguale de la mandibule.

La décision de retarder le traitement dépend de l’état général du patient et ne peut se faire qu’après accord du médecin traitant

*Patient asymptomatique traité par biphosphonates par voie intra veineuse

L’hygiène buccale doit être rigoureuse et le patient doit bénéficier d’un suivi odontologique tous les 4 mois. Les actes de chirurgie dento-alvéolaire doivent être évités. Les soins conservateurs sont privilégiés : endodontie et obturations coronaires. Les dents mobiles sont stabilisées par une attelle. Si le foyer infectieux impose une extraction, celle-ci sera réalisée sous traitement antibiotique et la gencive sera suturée afin que l’os reste isolé du milieu buccal.

*Patient asymptomatique traité par biphosphonates par voie entérale

Le risque d’ostéonécrose est beaucoup moins important que pour les patients traités par voie intra veineuse. Cependant, une ostéonécrose peut apparaître après un traumatisme minime. Néanmoins, l’otéonécrose est moins sévère et répond mieux au traitement.

Patient traité depuis moins de 3 ans sans risque associé : les actes dentaires invasifs ne sont pas contre indiqués mais il faut informer le patient d’un risque potentiel d’ostéonécrose.

Patient traité par biphosphonates depuis plus de 3 ans ou patient traité depuis moins de 3 ans par biphosphonates et corticoïdes associés: l’avis du médecin traitant est nécessaire. Peut-on arrêter les biphophonates pendant une période qui débutera trois mois avant le début des soins dentaires pour s’achever une fois la cicatrisation osseuse terminée.

*Patient atteint d’ostéonécrose

Il faut prendre en charge la symptomatologie douloureuse, contrôler l’infection et arrêter la progression de l’ostéonécrose.

- Os nécrosé, asymptomatique sans infection : bains de bouche à la chlorhexidine à 0.1 % en solution aqueuse, pas de traitement chirurgical, soins conservateurs si nécessaires

- Os nécrosé, douleur et infection : bains de bouche à la chlorhexidine à 0.1 % en solution aqueuse et antibiothérapie. Jusqu’à présent, les germes isolés se sont avérés sensibles au béta lactamines. En cas d’allergie à la pénicilline, les quinolones, le metronidazole, la clyndamycine, la doxycycline et l’erythromycine peuvent être prescrits. Certains prélèvements ont montré la présence d’actinomyces. Le traitement antibiotique doit alors être adapté à ce type de germe.

- Os nécrosé, douleur, infection et au moins l’une de ces pathologies : fracture, fistule extra orale, extension de l’ostéolyse. Traitement en milieu hospitalier : antibiothérapie, bains de bouche, débridement, élimination des séquestres sans exposer l’os sous jacent. En cas de fracture, pose d’une plaque de reconstruction avec des ancrages éloignés de la zone de nécrose.

*Arrêt temporaire des biphophonates

Voie intra veineuse

L’arrêt du traitement n’est pas conseillé pour les patients cancéreux. Les biphosphonates améliorent leur qualité de vie : atténuation des douleurs et prévention des fractures. Cependant, si l’état général du patient le permet, un arrêt temporaire du traitement peut être envisagé pour stabiliser l’ostéonécrose et réduire le risque d’aggravation. Cette décision sera prise par le cancérologue après avoir évalué le bénéfice risque d’une interruption provisoire des biphosphonates.

Voie entérale

L’arrêt temporaire des biphosphonates peut être envisagé par le médecin traitant, si l’état général du patient le permet. Il permet généralement l’élimination spontanée des séquestres et améliore les suites de la chirurgie de débridement.

Conclusion

Les biphosphonates ne sont qu’une composante du traitement des métastases osseuses qui est fonction du type de cancer et de son stade clinique. Ils sont un traitement de référence pour les métastases osseuses symptomatiques. L’effet antalgique est significatif après 3 à 6 mois.

La toxicité rénale est à souligner mais les bénéfices restent supérieurs aux effets secondaires.

L’effet indésirable d’ostéonécrose des maxillaires est principalement du aux biphosphonates administrés par voie intra veineuse. Le médecin adresse son patient à l’odontologiste pour une remise en état de la cavité buccale avant de commencer le traitement.

Des études récentes montrent que les biphosphonates induisent aussi l’apoptose des cellules cancéreuses des tissus mous. Dans un futur proche ils seront probablement utilisés dans le traitement du cancer du sein
.

Bibliographie.

Afssaps. Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par biphosphonates. 18 décembre 2007.

American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Position paper on bisphosphonates related osteonecrosis of the jaws. September 2006.

Matthew T. Drake, Bart L. Clarke, Sundeep Khosla. Bisphosphonates: mechanism of action an role in clinical practice. Mayo Clin. Proc. September 2008; 83 (9); 1032-1045.

R. Graham, G. Russell. Bisphosphonates: mode of action and pharmacology. American Academy of Pediatrics 2007;119; S150_S162.

Kathryn L. Kavanagh, Kunde Guo, James E. Dunford, Xiaogiu Wu, Stefan Knapp, Frank H. Ebetino, Michael J.Rogers, R. Graham G. Russell and Udo Oppermann. The molecular mechanism of nitrogen containing bisphosphonates as antiosteoporosis drugs. PNAS , may 16, 2006.

Anke J. Roelofs, Keith Thompson, Sharon Gordon, Michael J. Rogers. Molecular mechanisms of action of bisphosphonates: current status. Clin. Cancer Res. 2006: 12. october 15, 2006.
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MessageSujet: Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bisphosphonates   Mer 22 Déc 2010 - 20:16

L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, en collaboration avec un groupe d’experts comprenant des cliniciens, des stomatologues, des chirurgiens maxillo-faciaux et des chirurgiens dentistes a élaboré des recommandations concernant la prise en charge bucco-dentaires des patients traités par Biphosphonates.

Le document : [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]
(Information destinée aux chirurgiens dentistes, aux stomatologues,
aux chirurgiens maxillo faciaux, aux médecins généralistes,
hématologues, oncologues, rhumatologues, ORL, dermatologues, et
radiologues)
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