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 Dossier clinique 3

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rosalio

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Classe : Chirurgien Dentiste Généraliste
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MessageSujet: Dossier clinique 3   Sam 15 Mai 2010 - 17:04

Une patiente de 38 ans sans antécédents notables se présente pour une tuméfaction très douloureuse, péri-mandibulaire droite avec trismus. La symptomatologie s’est installée progressivement après des soins dentaires, en dépit d’une prise d’anti-inflammatoires. L’examen endobuccal est difficile en raison du trismus serré, mais la dent numéro 46 apparaît profondément délabrée et douloureuse, un comblement vestibulaire très douloureux lui aussi s’étend en regard de toute la branche horizontale droite de la mandibule. Il n’y a pas d’altération importante de l’état général, mais une dysphagie marquée. L’examen cervical retrouve une lymphangite et une douleur sur tout le trajet du sternocléidomastoïdien droit.


1.Quel est votre diagnostic et quelle imagerie demandez-vous ?
2.Quel traitement préconisez-vous ?

Votre patiente a eu des suites très simples et présente désormais un état dentaire irréprochable. Deux ans plus tard, elle se revient avec une volumineuse tuméfaction douloureuse sub-mandibulaire gauche. Elle vous signale que jusqu’alors cette tuméfaction apparaissait à minima lors des repas et disparaissait spontanément.

Cette fois-ci, la douleur est beaucoup plus importante et également présente au niveau du plancher buccal qui est induré. Les vestibules sont libres et elle ne présente ni douleur dentaire ni trismus. L’altération de l’état général est notable avec une dysphagie très marquée et une température à 38,9°C.
3.Quel diagnostic évoquez-vous ?
4.Dans l’immédiat, quel traitement préconisez-vous ?

Après guérison de cet épisode, votre patiente présente de nouveau deux récidives traitées efficacement selon les modalités de la réponse à la question 4. A distance de ces épisodes, quel traitement préconisez-vous et quels en sont les risques ?

...ce cas clinique est extrait du net.
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rosalio

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MessageSujet: Re: Dossier clinique 3   Ven 4 Juin 2010 - 0:00

non , salut , nul n' a pas tenté de poster une réponse.je vais pas corriger ce cas clinique.
Et mes confreres ,nous , autant que des medecins dentistes , nous sommes obligés de poser un diagnostic positif en clinique , dans notre pratique devant tel ou telle cas .nous devons le faire savoir aux notre patients.
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zakariaa

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MessageSujet: Re: Dossier clinique 3   Ven 4 Juin 2010 - 1:40

ce cas clinique est difficil, en plus je suis nul mais je prends tout de même le risque de répondre.
1. Je dirais que c'est une cellulite séreuse dont l'origine est la 46 probablement (vu qu'il n'y a pas d'altération de l'état général), l'infection à ce niveau cause souvent un trismus et l'inflammation s'étend en général audelà de la lésion.
(le dc dépend aussi de la consistance de la tuméfaction, si elle est dure cela nous fait plus penser à une tumeur, s'il y a une fistulisation ou drainage par les canaux pulpaires,...); la lymphangite fait suspecter une cellulite en voie de diffusion et dans ce cas là le traitement redouble d'urgence (si je puis dire ça comme ça) et l'atb thérapie sera massive à large spectre et faire un atbiogramme.
2. ATB et AINS, extraction de la dent si elle est irrécupérable.
3. je ne vois pas le rapport avec les repas, mais dans ce cas je suspecterais directement une tumeur surtout avec les indurations au niveau du plancher.
4. vu mon incapacité face à une telle situation j'orienterais la patiente en service spécialisé (pathologie bucco-dentaire) où elle aura une meilleure prise en charge.
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hayet

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MessageSujet: salut a tt le monde   Dim 6 Juin 2010 - 22:48

Salam salut
pour la prmière épisodeavant de poser le diagnostic a ce cas clinique,ilfaut préciser exactement l'etat endobuccale et exo buccale.
d' aprés moi.tt d'abord on commence par lélémination de trismus par une injection de solumédrol 20mg en IM.pou voir létat des DDS INF qui peut etre la cause de cette tuméfaction en plus de la carie de 46 vue la simiologie qui tente a etre plus post en plus de la demnde d'une radiopanoramiue pour s'assurer de l'étiologie .en plus en précise ll'état de la tuméfaction(dur, molle..).
d' aprés moi on donne une antibiothérapie qui repose sur clamoxyl +flagyl+un anti inflamatoire pou éléminer la douleur.l'éliménation de l'étiologie de cette tuméfaction.
pour la deusième épisode suite a la simiologie décrite je croit qu'elle est défférente a la première et je pense a un problème des glande salivaire .ilfaut l'orientation spécialisée
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rosalio

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MessageSujet: Re: Dossier clinique 3   Lun 7 Juin 2010 - 21:57

salut mes confreres ,demain ncchalah je vais poster la bonne réponse telle comme je l'a trouvé sur le net.mais permettez-moi de commenter la réponse posée ainsi je reléve quelque notes.
dr.zakariaa:
c'est une cellulite séreuse dont l'origine est la 46 probablement .
vu qu'il n'y a pas d'altération de l'état général.
le dc dépend aussi de la consistance de la tuméfaction, si elle est dure cela nous fait plus penser à une tumeur.
la lymphangite fait suspecter une cellulite en voie de diffusion.
ATB et AINS,

3. je ne vois pas le rapport avec les repas, mais dans ce cas je suspecterais directement une tumeur surtout avec les indurations au niveau du plancher.

dr.hayet
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rosalio

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MessageSujet: Re: Dossier clinique 3   Lun 7 Juin 2010 - 22:06

salut mes confreres ,demain ncchalah je vais poster la bonne réponse telle comme je l'a trouvé sur le net.mais permettez-moi de commenter la réponse posée ainsi je reléve quelque notes.
dr.zakariaa:
c'est une cellulite séreuse dont l'origine est la 46 probablement .
vu qu'il n'y a pas d'altération de l'état général.
le dc dépend aussi de la consistance de la tuméfaction, si elle est dure cela nous fait plus penser à une tumeur.
la lymphangite fait suspecter une cellulite en voie de diffusion.
ATB et AINS,


3. je ne vois pas le rapport avec les repas, mais dans ce cas je suspecterais directement une tumeur surtout avec les indurations au niveau du plancher.

dr.hayet:
tt d'abord on commence par lélémination de trismus par une injection de solumédrol 20mg en IM.
d' aprés moi on donne une antibiothérapie qui repose sur clamoxyl +flagyl+un anti inflamatoire pou éléminer la douleur.

ma réponse , la suivante ;
il y a une tuméfaction tres douleureuse perimandibulaire droite ,un trismus tres serre, evolution prgressive , prise d'anti-inflammatoire ,46 trop delabrée et douleureuse ,combelement au vestiule touchant tte la brancha horizontale,adénopathie et le trajet sternocleimastoidien est touché .
ma reponse
cellulite aigue purrulente sous maxillaire d'origine dentaire qui diffuser a la region sternoclei...
purrulente mais n a pas fait sa fistulisation a cause de la prise des anti-infla la rendant ainsi dure et fort possible la 46 en cause , nous devons prendre une panoramique .
le trt une antibio massive plus un antagique en perfusion car le malade ne peut pas parvenir a une ouverture buccale complete je prefere amoxiclline avec une posologie jusqu a 6 gr par j repartie par 6 heures d intervalle , flagyl 150mg par j et prodafalgan en perfusion au serum salé et non pas glucosé car il y aune incompatiblité de l amoxi avec serum gluc durant 1e heure on peut faire associer l 'amoxi au gentamicine 80mg par j pendant 4jours a l aveugle pour obtenir une synergie efficace .pas des ains ni corticoides.
apres ce rechauffement drainage par incision voie cutanée car te tismus l 'empeche 2 a3 j apres traitement radicuaire je prefere une sanction thérapeutique our ce malade qui elle est l 'extraction .

pour la 2 eme reponse il s agit d 'une lithise salivaire vu la colique sali et l hernie sali plus une inflammation de la glande submandibulaire
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lemaquisard



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MessageSujet: Re: Dossier clinique 3   Mer 9 Juin 2010 - 3:37

Bien le bonsoir

1. Il semblerait que le premier accident soit d'origine infectieuse. En témoigne :
- La tuméfaction très douloureuse.
- le trismus.
- la symptomatologie installée après soin dentaire : foyer infectieux dentaire ?
A cet effet, parler d'une 46 délabrée est en contradiction avec le premier énoncé de la présentation (tuméfaction après soins ?).
En tout état de cause la présence d'une 46 délabrée et douloureuse participe au diagnostic étiologique dentaire.
- Le comblement vestibulaire très douloureux.

A ce tableau s'associent les signes de la diffusion :
-Dysphagie
- Lymphangite
- Douleur sur le trajet du sternocléidomastoïdien droit (homolatéral de la 46)

Pour conclure je dirais qu'il s'agit d'un accident cellulaire d'origine dentaire en voie de diffusion.

Quel imagerie ?
Pour éliminer une autre dent causale : un orthopantomogramme (panoramique dentaire) ou un maxillaire défilé droit centré sur la branche horizontale.

2. Le traitement préconisé :
* Hospitalisation
* Association d'ATB par voie parentérale (B lactamine IV + metronidazole IV + Gentamicine IM)
* Corticoide par voie parentérale IM (Méthylprednisolone)
* Mécanothérapie
* Drainage, si collection
* Traitement étiologique radicale au plutôt : dès que le trismus a diminué (et non pas disparu : il ne faut pas attendre la levée totale du trismus pour procéder à l'extraction)
* Surveillance rapprochée.
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lemaquisard



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MessageSujet: Re: Dossier clinique 3   Mer 9 Juin 2010 - 3:55


3. De part :
- Volumineuse tuméfaction douloureuse sub-mandibulaire gauche
- Hernie salivaire post prondiale
- plancher buccal induré
- Altération de l’état général
- Dysphagie très marquée
- Température à 38,9°C

Il s'agit probablement d'une sub mandibulite lithiasique associé à une periwhartonite

4.
* Antibiothérapie massive (par exemple B lactamine ou macrolide + metronidazole)
* Probablement drainage en urgence (si présence de fluctuation).


5. Le traitement radicale en cas de récidive de ces épisodes est la sub mandibulectomie (exérèse de la glande sub mandibulaire)
Le risque : Lésion du nerf lingual
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Cortex
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MessageSujet: Re: Dossier clinique 3   Mer 9 Juin 2010 - 20:28

Merci pour votre réponse "lemaquisard"

je pense que maintenant c'est plus claire pour tous le monde!

merci Rosalio de nous avoir proposer ce cas clinique très intéressant, on attend les autres......

j'invite par ailleurs nos membres qui ont des suggestions ou des questions à les poser à notre spécialiste en patho "lemaquisard" qui j'en suis sûre ce fera un plaisir de vous répondre!!
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rosalio

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MessageSujet: Grille de Correction   Mer 9 Juin 2010 - 21:01

1 Quel est votre diagnostic et quelle imagerie demandez-vous ?Cellulite périmandibulaire collectée droite grave à point de départ la dent 46, diffusée en cervical.
Panoramique dentaire : dent causale et état dentaire, lésions apicales
Scanner cervico-facial et médiastinal avec injection de produit de contraste, en urgence, les coupes doivent s’étendre jusqu’aux limites d’extension de la cellulite (collection et infiltration). (Localisation de la collection et de ses extensions pour assurer un drainage chirurgical complet).
2 Quel traitement préconisez-vous ?Chirurgical
En urgence, sous anesthésie générale (intubation difficile)
Extraction de la ou des dents causales
Drainage endo et exobuccal jusqu’aux limites de la collection
Irrigations et lavages tri quotidiens sur les dispositifs de drainage (lames, mèches)
Médical
Arrêt des AINS
Antibiothérapie intraveineuse active sur les anaérobies (amoxicilline + acide clavulanique 2g X 3 / jr, plus ou moins associé à des aminosides en fonction de l’évolution.
Antalgiques (morphiniques si besoin).
Bains de bouche antiseptiques associés aux irrigations.
Oxygénothérapie hyperbare à discuter.
3 Votre patiente a eu des suites très simples et présente désormais un état dentaire irréprochable. Deux ans plus tard, elle se revient avec une volumineuse tuméfaction douloureuse sub-mandibulaire gauche. Elle vous signale que jusqu’alors cette tuméfaction apparaissait à minima lors des repas et disparaissait spontanément.
Cette fois-ci, la douleur est beaucoup plus importante et également présente au niveau du plancher buccal qui est induré. Les vestibules sont libres et elle ne présente ni douleur dentaire ni trismus. L’altération de l’état général est notable avec une dysphagie très marquée et une température à 38,9°C.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Submandibulite gauche grave, d’origine lithiasique probable (hernies et coliques salivaires).
Absence d’argument pour une origine dentaire (état dentaire irréprochable, vestibule libre, absence de trismus).
4 Dans l’immédiat, quel traitement préconisez-vous ?Hospitalisation, prise en charge en urgence
Antibiothérapie intraveineuse à bonne diffusion salivaire
Antalgiques
Antispasmodiques
Bains de bouche
Pas de sialagogues
Discuter un scanner et un éventuel drainage sous anesthésie générale si aggravation.
5 Après guérison de cet épisode, votre patiente présente de nouveau deux récidives traitées efficacement selon les modalités de la réponse à la question 4. A distance de ces épisodes, quel traitement préconisez-vous et quels en sont les risques ?Sub-mandibulectomie par voie cervicale sous anesthésie générale.
Lésion du VII inférieur (rameau buccal)
Lésion du V (lingual)
Lésion du XII (hypoglosse)
Cicatrice inesthétique.

Année universitaire 2007-2008DCEM 3
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hayet

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MessageSujet: cas clinique trés intéréssant.   Mer 9 Juin 2010 - 22:39

je vous remercie pour ce bon cas clinique et pour cette bonne réponse. merci
on invite tout les collègues à donner des cas cliniques qui sont passés par eux pour qu'on les discute .
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