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 Examen clinique en stomatologie

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sihem-11



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MessageSujet: Examen clinique en stomatologie   Mar 29 Déc 2009 - 22:33

bonsoir,ben g un exposé sur l'examen clinique et les examens complémentaires en pathologie bucco dentaire
si vous pouvez maider
merci d'avance
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croocs2009
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MessageSujet: Re: Examen clinique en stomatologie   Mar 29 Déc 2009 - 22:49

Examen clinique en stomatologie
E. Maladière, C. Vacher
L’examen clinique demeure l’étape initiale essentielle dans l’approche diagnostique de toute pathologie médicale. Même si la stomatologie reste généralement une « affaire » de spécialiste, l’examen de base doit pouvoir être abordé par le plus grand nombre de nos collègues spécialistes, omnipraticiens ou en formation, objet de cet exposé. Ainsi, après un rappel d’anatomie topographique et une présentation de l’examen clinique en stomatologie, celui-ci est abordé par région anatomique.



■ Introduction
Il est toujours bien surprenant de recevoir un patient possédant déjà un dossier d’imagerie bien fourni, alors que le diagnostic s’impose après un simple examen clinique bien conduit.
Étymologiquement, issu du grec, l’ « examen » consiste à sortir (ex) d’un groupe (agmen) les signes pathologiques [1]. Il est « clinique » lorsqu’il se pratique au lit (kline) du patient et par extension dans notre spécialité au fauteuil, c’est-à-dire sans l’aide de moyens de laboratoire.
D’autre part, la « stomatologie », terme issu également du grec (stoma et logos signifiant respectivement bouche et discours), désigne la spécialité médicale consacrée à l’étude de la bouche et de ses annexes à l’état normal ou pathologique [2].
Cette discipline, introduite en 1868, a été longtemps caractérisée par une double orientation : la stomatologie en tant que spécialité médicale et l’odontologie destinée plus particulièrement aux techniques dentaires. Il est admis par tous que la stomatologie, dont la spécificité est la cavité buccale, se préoccupe plus largement de toute la sphère cervico-maxillofaciale.
Elle correspond à une branche de la médecine et ne peut se concevoir sans connaissances générales.
Cet exposé vise à présenter une ligne de conduite méthodique nécessaire pour diriger un examen clinique standard. Ne sont pas abordées les différentes orientations de la spécialité (orthopédie dentofaciale, chirurgie maxillofaciale...).
Un rappel d’anatomie topographique est présenté en préambule.
Il est nécessaire avant aborder la conduite d’ensemble de l’examen, puis les particularités liées à chaque région anatomique susceptible d’être intéressée.

■ Rappel d’anatomie topographique
En pratique quotidienne, le stomatologiste est souvent amené à élargir son examen à toute la région cervicofaciale. Un bref rappel d’anatomie topographique de la cavité buccale, ainsi que de la région faciale et cervicale, s’impose [3, 4].

Cavité buccale
La bouche, cavité située entre le massif osseux facial supérieur et la mandibule, est limitée par (Fig. 1) :
• en avant, les lèvres ;
• en haut, la voûte palatine, qui la sépare des fosses nasales ;
• en bas, le muscle mylohyoïdien, sous lequel siège la région cervicale ;
• latéralement, la face interne des joues ;
• en arrière, le voile du palais en haut, les piliers antérieurs et postérieurs ainsi que l’amygdale latéralement, et la base de langue en bas. Derrière cet isthme débute la région oropharyngée.
La cavité buccale peut se diviser en deux parties par les arcades alvéolodentaires, en forme de fer à cheval (Fig. 2).
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croocs2009
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MessageSujet: Re: Examen clinique en stomatologie   Mar 29 Déc 2009 - 22:51

En dehors de ces arcades, la face interne de la joue présente une fine saillie horizontale, la linea alba, reflet de la ligne d’occlusion des dents où naît, en regard de la deuxième molaire supérieure, l’ostium du canal de Sténon, excréteur de la glande parotide. La joue se poursuit en haut et en bas par les vestibules, espaces virtuels à l’état de repos. Ceux-ci sont interrompus sur la ligne médiane par les freins labiaux. En avant, la joue se prolonge par la face interne des lèvres et l’orifice buccal. Sa limite postérieure est la commissure intermaxillaire, figurée par une ligne arciforme verticale, joignant les deux régions rétromolaires supérieure et inférieure.
En dedans des arcades dentaires, l’espace est largement occupé par la langue mobile. Cette cavité a pour limite supérieure le palais osseux auquel fait suite le voile en arrière, et pour limite inférieure le plancher buccal qui contourne la langue. On peut ainsi définir un plancher antérieur et un plancher latéral (Fig. 3). Le frein de la langue compartimente incomplètement le plancher antérieur en deux zones latérales marquées par les crêtes salivaires ou sublinguales, liées à la saillie des glandes sublinguales. À leur extrémité antéro-interne s’ouvre l’ostium du canal de Wharton, excréteur des glandes sous-mandibulaires. Latéralement, le plancher buccal se poursuit par la face interne mandibulaire dont la largeur toute relative en arrière justifie la dénomination de sillon pelvimandibulaire. Plus important, le sillon pelvilingual détermine la zone de réflexion du plancher dans la langue proprement dite. La langue mobile est subdivisée en une pointe, un bord latéral, une face ventrale et une face dorsale. Le « V » lingual, bien identifié par les papilles caliciformes, délimite la langue mobile de la base proprement dite. Cette dernière, jointe au voile du palais et au pilier antérieur de l’amygdale, constitue la limite postérieure de la cavité buccale. Ces trois éléments appartiennent à l’oropharynx.
L’anatomie topographique de la cavité buccale étant relativement complexe, il est plus aisé de la représenter sous forme de schémas simplifiés. Ceux-ci, faciles à reproduire, doivent être insérés dans le dossier du malade afin d’y mentionner avec précision les lésions constatées (siège précis, formes et dimensions).

Région faciale
La face s’étend de la ligne d’implantation des cheveux jusqu’au bord basilaire de la mandibule et réunit (Fig. 4) :
• des régions médianes : frontoglabellaire ; nasale (limitée latéralement par les sillons nasogéniens) ; labiale (comprenant les lèvres supérieure et inférieure, et les commissures) ; mentonnière (sous le sillon labiomentonnier) ;
• des régions latérales : frontotemporales ; orbitaires (incluant paupières, globes oculaires, muscles oculomoteurs et éléments vasculonerveux de la loge postérieure) ; zygomatiques ; géniennes et parotidomassétérines.
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croocs2009
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MessageSujet: Re: Examen clinique en stomatologie   Mar 29 Déc 2009 - 22:51

Région cervicale
Comprise entre le bord inférieur de la mandibule et les reliefs supérieurs sternoclaviculaires, la région cervicale se divise en trois parties (Fig. 4) :
• postérieure, constituée par les muscles de la nuque, et limitée en avant par le bord antérieur du muscle trapèze ;
• latérale, comprise entre les bords antérieurs du trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien. Elle est subdivisée en un triangle sus-claviculaire en arrière de la région sterno-cléidomastoïdienne (dans laquelle se trouve la gouttière jugulocarotidienne);
• antérieure, subdivisée de dehors en dedans en régions soushyoïdienne (contenant la filière laryngotrachéale et la glande thyroïde), sous-mentale (limitées latéralement par les régions sous-mandibulaires, avec la glande sous-mandibulaire, l’artère faciale et le rameau labiomentonnier du facial), enfin, la loge
rétromandibulaire en arrière du ramus mandibulaire.

■ Conduite de l’examen clinique en stomatologie
Interrogatoire: Après avoir enregistré les données concernant l’état civil (nom, âge, profession...), très rapidement la question touchant au motif de la consultation est posée [5]. Les symptômes, autrement dit les troubles fonctionnels ressentis subjectivement par le patient, sont recueillis et détaillés. La plus grande importance est donnée à la chronologie des faits (y compris recherche d’un éventuel facteur déclenchant), à leur mode évolutif et à leur prise en charge thérapeutique éventuelle. Les répercussions sur l’état général (asthénie, amaigrissement, fièvre, équilibre psychique...) sont également analysées. Il est important de laisser l’intéressé s’exprimer selon sa propre terminologie en le guidant sans l’influencer.
L’interrogatoire se termine avec la recherche d’antécédents personnels, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux, ceux-ci pouvant être en rapport avec le trouble actuel. Il se termine par le recueil de données concernant le patient : habitudes de vies, intoxication alcoolotabagique éventuelle, traitements médicaux en cours (notamment prise d’anticoagulant ou d’antiagrégant plaquettaire), existence d’allergie, état vaccinal et plus rarement affections de nature héréditaire.

Examen proprement dit Le patient est installé confortablement sur un fauteuil d’examen plutôt qu’au lit et il est rassuré. Un équipement adapté (éclairage de bonne qualité et une instrumentation spécifique type abaisse-langue, miroirs plans, sondes, ....) est également nécessaire.
Classiquement, l’examen clinique en stomatologie est divisé en deux temps, l’un endobuccal concernant directement la bouche, l’autre exobuccal hors de la cavité buccale [6].
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croocs2009
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MessageSujet: Re: Examen clinique en stomatologie   Mar 29 Déc 2009 - 22:52

Examen endobuccal
L’examen de la cavité buccale débute par une simple inspection en ouverture buccale (Fig. 5). Ce premier temps donne une vision partielle de la cavité buccale, principalement du palais, de la face interne des joues, de la face dorsale linguale et des faces occlusales dentaires. L’examinateur demande ensuite au patient
de tirer la langue (Fig. 6), ce qui permet l’inspection d’une partie de l’oropharynx (pilier du voile, luette et paroi postérieure du pharynx). Ce temps est capital chez l’enfant chez qui l’introduction prématurée d’un abaisse-langue risque de compromettre la poursuite de l’examen.
L’abaisse-langue est ensuite utilisé, avec douceur, sur la face latérale et ventrale de la langue, afin d’exposer les planchers latéraux et antérieurs (Fig. 7). Il est souvent nécessaire afin de déplisser la face interne des joues et des vestibules, et pour effacer le volume lingual afin d’apercevoir l’oropharynx (Fig. 8).
Enfin, l’inspection se termine par un examen au miroir plan préalablement chauffé, pour éviter la buée. Le miroir permet non seulement de visualiser les faces dentaires et les espaces interdentaires, mais aussi l’oropharynx et la filière laryngée.

Dans ce cas, le praticien saisit la pointe de langue entre pouce et index sur une compresse (Fig. 9) et place le majeur sur l’arcade dentaire afin de maintenir l’ouverture buccale. La traction de la langue en avant permet ainsi d’effacer sa base du champ d’examen. Le praticien évite de toucher la muqueuse oropharyngée afin de prévenir les réflexes nauséeux. Ceux-ci peuvent être prévenus chez les enfants ou les patients particulièrement sensibles par une anesthésie de contact (spray de lidocaïne à 1 %, pastille de tétracaïne...).
La palpation, temps essentiel, se pratique avec l’extrémité de l’index, protégé par un doigtier, ou avec plusieurs doigts. Il est prudent d’interposer entre les arcades un abaisse-langue ou une cale, chez les sujets susceptibles de mordre (chez l’enfant notamment). La palpation entraîne souvent un réflexe nauséeux
et doit plutôt être réalisée à la fin de l’examen. Le praticien analyse successivement les différents sites de la cavité buccale peu accessibles à la vue : planchers, langue mobile, base de langue. Il peut, par l’autre main, s’aider d’une traction antérieure de la langue. L’existence de douleurs provoquées est précisée, ainsi que l’éventuelle présence d’une tuméfaction (en notant consistance et limites de l’infiltration), d’une hypo- ou anesthésie notamment dans le territoire lingual, d’un corps étranger oropharyngé...

L’examen dentaire fait appel aux miroirs plans et aux sondes dentaires (droite, coudée) pour la recherche de caries, mobilités dentaires, douleurs provoquées et de poches parodontales, mais également aux tests de vitalité (thermique ou électrique) pour la détection de mortifications dentaires.

Examen exobuccal
L’inspection débute, en réalité, dès l’interrogatoire, par l’observation de certains signes parfois évidents. Elle doit néanmoins se faire méthodiquement. La sphère cervicofaciale s’apprécie étage par étage selon trois incidences principales (face, profil, incidence axiale). Sont analysés successivement :
• les téguments : coloration, souplesse, présence d’éventuelles lésions cutanées (plaies, tumeurs, éruptions, cicatrices...) ;
• les déformations sous-jacentes. De face, la région concernée est comparée à l’étage controlatéral (exemple : abaissement du bord basilaire lors des hypercondylies). De profil, l’examen recherche un défaut de projection antéropostérieure d’un étage par rapport aux autres (exemple : recul de la lèvre
supérieure témoin d’une rétromaxillie). L’inspection axiale note les asymétries antéropostérieures droite-gauche (exemple : défaut de projection antérieure de la pommette lors de fracture du malaire), mais aussi les anomalies dans le sens transversal ;
• la posture de la tête sur le cou, la motricité faciale... (cf. infra).

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croocs2009
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MessageSujet: Re: Examen clinique en stomatologie   Mar 29 Déc 2009 - 22:53

La palpation permet d’apprécier :
• la présence de douleurs provoquées, diffuses ou exquises, dont l’intensité peut être chiffrée, soit à l’aide d’une échelle visuelle analogique, soit en utilisant des critères cliniques (grimaces associées, mouvements de retrait...) ;
• les téguments, avec notamment température et mobilité par rapport aux plans sous-jacents ;
• les tissus sous-jacents : sous-cutané, musculaire, ganglionnaire... en précisant en cas de tuméfaction la consistance (de type osseuse lors d’ostéome, rénitente lors de tumeur, ou au contraire fluctuante lors de collection hématique ou purulente...),
la mobilité par rapport au plan profond, la présence d’un thrill palpatoire (avec ou sans souffle à l’auscultation
• l’état des reliefs osseux, notamment en contexte traumatologique (décalage, mobilité anormale, ressaut), souvent gêné par un oedème ;
• les aires ganglionnaires cervicales, la sensibilité faciale, les articulations temporomandibulaires... (cf. infra).

■ Examen clinique détaillé par régions anatomiques Orifice buccal et lèvres Il s’agit du premier temps d’examen lorsque le patient
entrouvre les lèvres [7]. À l’état statique sont analysées la forme et les dimensions de l’orifice buccal, l’état de la muqueuse labiale (sécheresse lors de ventilation buccale...), la compétence labiale, alors que l’examen dynamique note principalement la tonicité de l’orbiculaire.

Langue
Cet organe est d’abord observé sous un angle statique. Son examen peut être facilité en la tractant avec deux doigts après avoir entouré sa pointe d’une compresse. L’inspection permet d’apprécier plusieurs paramètres [8] :
• la forme : allongée ou étroite ;
• le volume : macroglossie vraie ou relative, microglossie très rare ;
• la situation par rapport aux dents et au pharynx ;
• l’aspect de la muqueuse : couleur, sensibilité, hyperplasie des papilles ou au contraire langue dépapillée (pouvant être de type « géographique »), lésions type ulcération ou tumeur.
La langue est ensuite étudiée au cours de ses différentes fonctions, déglutition et phonation, en notant sa position, sa mobilité et le rôle du frein (dont la brièveté peut entraîner une ankyloglossie avec impossibilité d’élévation ou de protraction linguale).

Freins de lèvre et de langue
Le frein lingual est apprécié en demandant au patient de plaquer la langue au palais ou de tirer la langue vers l’avant (Fig. 10). L’examen des freins labiaux est réalisé en écartant les lèvres (Fig. 11). Il peut exister également deux freins latéraux vestibulaires supérieurs ou inférieurs en regard des prémolaires.
Les freins sont appréciés selon leur aspect (normal ou hypertrophique), leur longueur (souple ou court) et leur conséquence (ankyloglossie pour les freins linguaux, et pour les freins labiaux diastème interincisif supérieur, récession gingivale incisive inférieure).

Muqueuse buccale
L’examen des muqueuses buccales ne peut être schématisé, on peut cependant émettre un certain nombre de principes. Le diagnostic repose d’abord sur l’analyse minutieuse des lésions visibles et palpables, permettant l’identification de lésions élémentaires (érythèmes, macules, papules, érosions, ulcérations,
tumeurs...) [9]. L’aspect (couleur, souplesse...), la disposition (linéaire, annulaire, serpigineuse...), la topographie et le mode évolutif de ces lésions élémentaires apportent des données sémiologiques indispensables au diagnostic étiologique [10]. Par exemple, devant une ulcération muqueuse, il convient de décrire le fond (induré orientant vers une néoplasie, souple de type aphte ou post-traumatique) et la périphérie (bourgeonnante et saignante au contact lors de tumeur maligne). De même, en présence d’une tuméfaction muqueuse ou sousmuqueuse (voussure), il est important de décrire le siège, les limites anatomiques, les dimensions, la consistance (osseuse en cas de torus ou de kyste des maxillaires, rénitente en cas de lésions malignes, fluctuante lors d’hématome ou d’abcès...), la présence éventuelle d’un souffle...
L’examen doit s’accompagner dans la majorité des cas d’un examen exobuccal, notamment des surfaces cutanées et phanères, et d’un examen général orienté.
L’examen histologique, aisément réalisé par la biopsie, est au mieux effectué par l’équipe médicale qui prend en charge le patient, afin de ne pas transformer la lésion (en lésion seconde).
L’histologie est souvent le seul moyen de confirmer l’« impression clinique ».
Ainsi, on ne peut se contenter d’un diagnostic de « stomatite», qui regroupe toutes les atteintes inflammatoires de la muqueuse buccale. Au même titre, les lésions chroniques de la muqueuse buccale, parfois dénommées lésions blanches ou kératoses, rassemblent des maladies très diverses, congénitales,
réactionnelles (traumatiques, actiniques, tabagiques...), infectieuses (candidoses, infections par virus de l’immunodéficience humaine...), dermatologiques (lichen plan, lupus érythémateux...) et dysplasiques (kératoses préépithéliomateuses, carcinomes...).

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croocs2009
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MessageSujet: Re: Examen clinique en stomatologie   Mar 29 Déc 2009 - 22:53

Glandes salivaires
L’interrogatoire est primordial, à la recherche de symptômes et d’antécédents orientant vers une étiologie (tuméfactions rythmées par les repas en cas de pathologie lithiasique, sécheresse oculaire ou nasale lors de syndrome de Gougerot-Sjögren...) [11].
L’examen exobuccal apprécie en premier lieu la présence d’une tuméfaction (globale ou nodulaire, uni- ou bilatérale) etl’état cutané en regard (inflammatoire lors de pathologie
infectieuse ou tumorale) sur l’aire d’une glande salivaire. La palpation bidigitale, endo- et exobuccale (Fig. 12), confirme l’origine salivaire de la tuméfaction et recherche la présence d’une éventuelle lithiase.
L’examen endobuccal note l’aspect de la salive à l’ostium canalaire (épaisse, purulente) après expression manuelle de la glande concernée. La recherche d’une voussure et le « toucher pharyngien » doivent être systématiques à la recherche d’une masse d’origine parotidienne.
Enfin sont précisées la présence ou l’absence de signes d’accompagnement orientant vers une pathologie maligne :
paralysie faciale (glande parotide), hypoesthésie linguale (glande sous-mandibulaire), adénopathies cervicales.

Denture et parodonte
Cet examen s’intéresse à l’organe dentaire mais aussi aux tissus de soutien voisins (cément, desmodonte ou ligament dentoalvéolaire, os alvéolaire et gencive), encore appelé parodonte.
Il vise à analyser [12] :
• la formule dentaire (nombre et situation des dents), qui normalement est constituée : chez l’adulte de 32 dents définitives, 16 par maxillaire, huit par hémimaxillaire comprenant d’avant en arrière deux incisives, une canine, deux prémolaires, trois molaires (Fig. 13) ; chez l’enfant, de 20 dents temporaires ou lactéales, dix par maxillaire, cinq par hémimaxillaire, comprenant d’avant en arrière : deux incisives, une canine, deux molaires (Fig. 14) ;
• l’hygiène buccodentaire (gingivite et plaque tartrique), l’état des soins dentaires, l’haleine (halitose, éthylisme...) ;
• les arcades dentaires : courbe de Spee, encombrements ou malpositions dentaires, absences (agénésies, inclusions) et pertes dentaires (avulsions) ;
• l’organe dentaire : anomalies morphologiques (micro- ou plus fréquemment macrodonties) ; abrasions, fractures et caries dentaires (Fig. 15, 16) ; anomalies de couleur par comparaison aux autres dents (teinte grisâtre en cas de mortification, plaque jaunâtre, dysplasie de l’émail) ; mobilités dentaires (transversale, axiale, douloureuse ou non) ; vitalités pulpaires (par des tests thermiques ou électriques), qualité des reconstructions prothétiques... ;
• l’état de la gencive et notamment son aspect (habituellement rose pâle, mais rouge vif lors de gingivite odontiasique ou tartrique), sa consistance (normalement ferme et peu dépressive), son volume (augmenté lors de gingivite hypertrophique), ses attaches dentaires (récessions gingivales correspondant à une migration apicale de l’attache épithéliale au-delà de la jonction amélocémentaire). Les poches parodontales sont appréciées par des sondes graduées et peuvent faire l’objet de prélèvement à visée bactériologique ;
• l’occlusion (ou articulé dentaire), qui est analysée en intercuspidation maximale (Fig. 17). Le papier à articuler peut mettre en évidence des prématurités et interférences mineures, mais si importantes...
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MessageSujet: Re: Examen clinique en stomatologie   Mar 29 Déc 2009 - 22:54

Massif facial osseux Son étude est essentiellement envisagée dans le cadre de la traumatologie [13], des kystes, des tumeurs bénignes, des pseudotumeurs
des maxillaires [14] et de la chirurgie orthopédique des maxillaires [15, 16]. Très accessible à la clinique (Fig. 18), l’examen du massif facial est toujours comparatif et analysé dans les trois plans de l’espace (horizontal ou axial, frontal ou coronal, et sagittal).

La face peut se subdiviser en trois étages :
• supérieur ou craniofacial, comprenant une partie centrale frontoglabellaire et deux régions latérales frontotemporales ;
• moyen, compris entre l’arcade dentaire maxillaire (Fig. 19) et la ligne horizontale passant par la racine nasale et les sutures frontomalaires. Cet étage se subdivise, par une ligne verticale passant en dedans des pupilles, en un tiers médian (pyramide nasale et paroi interne orbitaire) et en deux tiers latéraux
(console zygomatique, parois et margelles orbitaires inférieure et externe) ;
• inférieur, représenté par la mandibule (Fig. 20).

Articulations temporomandibulaires
Les manifestations cliniques d’un trouble temporomandibulaire sont souvent d’un polymorphisme extrême, notamment en ce qui concerne les douleurs [17].
Les douleurs, classiquement localisées à l’interligne articulaire ou dans l’oreille, prédominent parfois sur le territoire d’un ou plusieurs muscles masticateurs. Plus trompeur, elles peuvent se résumer à des céphalées diversement interprétées par le patient, des douleurs périorbitaires, des manifestations otologiques
(otalgies, acouphènes...), des cervicalgies... La palpation prétragienne ou endoaurale peut objectiver des douleurs provoquées (Fig. 21, 22).
Les bruits décrits par le patient peuvent être retrouvés par le praticien à la palpation (ressaut) ou à l’auscultation (bruit).
Deux types de bruits sont possibles, les claquements (sonores et brefs, traduisant le plus souvent un conflit condylodiscal) et les crépitations (peu sonores et prolongées, de type « frottement de sable », traduisant plutôt une atteinte des surfaces articulaires osseuses).
La mobilité mandibulaire fait appel à l’étude de l’ouverturefermeture buccale (normalement supérieure à 40 mm), la propulsion, et les diductions droite et gauche, mesurées en millimètres. Lors des deux premiers mouvements, la survenue d’une latérodéviation du point interincisif inférieur et la translation antérieur des condyles sont précisées.
L’examen occlusal et alvéolodentaire recherche des douleurs dentaires, des abrasions dentaires, des récessions gingivales.
Même en l’absence de point d’appel dentaire, la recherche d’un trouble de l’occlusion est la règle devant toute souffrance temporomandibulaire (articulation cranio-bi-condylo-occlusale).
L’examen ne s’arrête pas au bilan local, mais doit intégrer aussi l’étude de la statique craniorachidienne et la structure psychoaffective du patient si souvent négligée.
Ces symptômes, en l’absence d’étiologie organique (principalement tumorale et traumatique) sont classiquement nommés syndrome algodysfonctionnel des articulations temporomandibulaires (SADAM).
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MessageSujet: Re: Examen clinique en stomatologie   Mar 29 Déc 2009 - 22:56

Innervation faciale
La recherche d’un trouble sensitivomoteur facial [18] doit être systématique dans de nombreux domaines : traumatologie, cancérologie, chirurgie buccale ou maxillaire. Tout déficit, moteur ou sensitif, doit être précisé au patient et clairement noté dans le dossier, à plus forte raison avant une intervention
chirurgicale afin que ce déficit ne soit pas imputé au geste opératoire.

Innervation faciale motrice
Le nerf facial (VII) assure l’essentiel de la motricité de la face.
Un déficit total (paralysie) ou partiel (parésie) peut siéger soit sur un des territoires, supérieur ou inférieur (d’origine soit centrale, soit périphérique par atteinte des branches de division), soit sur les deux territoires (d’origine périphérique par lésion du tronc nerveux). La paralysie faciale totale se traduit au
repos par un effacement des rides frontales, la chute de la queue du sourcil, du sillon nasogénien et de la commissure labiale. Au cours de la mimique, les déviations s’accentuent ou apparaissent si elles étaient peu marquées, avec la perte de la mobilité frontale et labiale du côté atteint, et l’abolition de l’occlusion
palpébrale (le globe oculaire se portant en haut et en dehors, décrivant le signe de Charles-Bell).
Le nerf trijumeau (V) permet, par sa branche mandibulaire (V3), l’innervation motrice des muscles masticateurs. Son atteinte se traduit par une amyotrophie temporomassétérine.
Trois nerfs oculomoteurs (III, IV et VI) engendrent la mobilité du globe oculaire. L’atteinte du nerf moteur oculaire commun (III) entraîne une diplopie horizontale majorée dans toutes les directions et masquée par un ptosis, une impossibilité de mobilisation du globe oculaire et une mydriase aréflexique
consensuelle ou directe. La lésion des nerfs pathétique (IV) et moteur oculaire externe (VI) engendrent une diplopie et une impossibilité de mobilité du globe oculaire, respectivement, vers le bas et vers l’extérieur.
Interviennent enfin dans la motricité endobuccale et oropharyngée le nerf glossopharyngien (IX), dont l’atteinte se traduit par une dysphagie non douloureuse et le « signe du rideau », ainsi que le nerf grand hypoglosse (XII) responsable de la mobilité linguale.

Innervation faciale sensitive
La sensibilité faciale est assurée notamment par le nerf trijumeau (V). Ce nerf se divise en trois branches, définissant ainsi trois territoires (Fig. 23).
Le nerf supraorbitaire, issu de la branche ophtalmique (V1) assure la sensibilité de la région fronto-naso-palpébrale supérieure et de la cornée (l’anesthésie cornéenne est un excellent signe d’atteinte du trijumeau).

Le nerf infraorbitaire, branche terminale du nerf maxillaire (V2), émerge à 1 cm au-dessous de la margelle du même nom, permet l’innervation sensitive de la partie supérieure des joues, des faces latérales de la pyramide nasale, de la pointe nasale, des paupières inférieures, de la muqueuse des fosses nasales, des
cavités sinusiennes et des dents maxillaires.

Le nerf mandibulaire (V3) se divise rapidement en nerf lingual destiné à l’hémilangue, en nerf buccal pour la face interne des joues et en nerf alvéolaire inférieur. Ce dernier permet la sensibilité des dents mandibulaires et, par sa branche terminale mentonnière, la région labiomentonnière, dont l’hypoesthésie constitue le classique signe de Vincent.

Le nerf facial intervient par l’intermédiaire du nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis) pour l’innervation de la zone de Ramsay-Hunt.
Les branches du plexus cervical superficiel permettent l’innervation des régions cervicales.

Aires ganglionnaires cervicofaciales
La recherche d’adénopathie cervicofaciale est indispensable lors de tout examen clinique s’orientant vers un contexte néoplasique, mais aussi infectieux ou hématologique [19]. Après un premier temps d’inspection, l’examinateur se place derrière le patient et réalise une palpation de la région cervicale en
légère flexion (Fig. 24).

L’examen clinique doit préciser le nombre de ganglions (adénopathie unique ou polyadénopathie) ; leur siège (prétragien, parotidomassétérin, sous-mental, sous-mandibulaire, sousdigastrique, spinal, jugulocarotidien, sus-claviculaire) ; leur taille dans le plus grand axe ; leur consistance (indurée ou au contraire souple) ; leur sensibilité (indolore, sensible ou hyperalgique)
; leur mobilité ou adhérence par rapport au plan superficiel et profond, et leur évolutivité dans le temps. Une ou plusieurs adénopathies cervicales dures, indolores, fixées aux plans voisins et de volume progressivement croissant doivent faire évoquer la possibilité d’une lésion maligne, surtout en cas de contexte éthylotabagique.

■ Conclusion
Ainsi, l’examen clinique en stomatologie, comme pour les autres disciplines médicales, demeure l’étape initiale déterminante à plusieurs titres.
Sur le plan médical, un examen minutieux et bien orienté, à la recherche d’éléments déterminants, permet d’aboutir à une meilleure hypothèse diagnostique et par conséquent à une prise en charge du patient plus efficace.
Concernant les « coûts de santé », l’examen clinique possède certainement le meilleur rapport coût-efficacité [20]. Il aboutit à la demande d’examens complémentaires bien orientés.
Enfin, la relation médecin-malade est hautement conditionnée par ce premier contact. Le rapport de confiance du patient et toutes les conséquences, notamment médicolégales, en découlent.
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MessageSujet: Re: Examen clinique en stomatologie   Mar 29 Déc 2009 - 22:58

je te poserais l'exmen RX par la suite
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MessageSujet: Re: Examen clinique en stomatologie   Mar 29 Déc 2009 - 23:01

examen cliniq pdf
voici le lien pour le telecharger

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MessageSujet: Re: Examen clinique en stomatologie   Mer 30 Déc 2009 - 21:04

merci bcp mes amis c tres gentil
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