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 Résection apicale

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Cortex
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MessageSujet: Résection apicale   Lun 23 Nov 2009 - 20:50

Résection apicale et comblement : quand? Pourquoi ? Cas cliniques


Les échecs endodontiques sont statistiquement rares.

Le respect des règles que sont l’isolation avec une digue dentaire ou champ opératoire, l’irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium à 2,5% en respectant son temps d’action, le recours à un chélatant, l’utilisation de l’instrumentation rotative en NiTi, a encore nettement amélioré ces résultats.

Malheureusement, l’échec endodontique existe, même s’il est cliniquement sous évalué (de nombreux patients présentent des lésions apicales asymptomatiques). Une réintervention est alors nécessaire.

Elle peut se manifester soit par un traitement orthograde (le retraitement endodontique ou RTE) utilisant un abord coronaire, soit par voie rétrograde (la résection et l’obturation apicale). Le choix sera fait en fonction de l’évaluation du rapport bénéfice/risque de telle ou telle solution.

Le RTE doit être privilégié en première intention. La chirurgie endodontique est décidée par exemple quand :
- un RTE a été tenté sans obtenir de guérison
- un RTE nécessiterait une dépose de prothèse importante (ex : bridge complet) ou qu’un risque important de fracture de la dent existe
- l’accès au canal n’est pas possible (calcification infranchissable, instrument fracturé après une courbure)


Cas clinique :

Un patient présente sur sa 2ème prémolaire maxillaire droite (15) une image suspecte.

Cette dent a été traitée récemment, et un RTE préalable à la pose de la prothèse (inlay-core + CCM) avait été effectué. Malgré l’obturation en technique combinée (condensation latérale + gutta condensor), il persiste à l’apex une zone radio-claire. La dent est asymptomatique, mais la présence de cette image apicale, bien que réduite a conduit le praticien traitant à demander une tomographie de la zone.

La tomographie montre une lésion de 5 x 7 mm qui effracte légèrement la corticale externe et se situe pour l’essentiel en palatin par rapport à la racine.


Radiographie pré-opératoire réalisée avec angulateur, montrant la discrétion de la lésion.

Tomographie : coupe au niveau de la racine de la 2ème prémolaire maxillaire droite permettant d'apprécier les rapports de la lésion et son importance.

Même image avec coloration en rouge de la lésion et en jaune de la racine de la 15

Compte tenu de l’importance de la lésion et de la réalisation d’une prothèse tout à fait convenable, le choix est pris de réaliser un curetage apical, avec obturation à retro puis comblement avec un substitut osseux.

Vue pré-opératoire


Incision semi-lunaire. cette incision a l'avantage qu'elle ne provoquera par de récession gingivale (contrairement à une incision intra-sulculaire)

La cordicale est percée en forçant légèrement avec une sonde parodontale. L'ouverture est ensuite effectuée à la fraise chirurgicale sous spray abontant

Tout le tissu de granulation a été retiré : le saignement est stoppé.

L'importance de la lésion nous a obligé à réséquer fortement la portion apicale de la racine. Une préparation aux instruments ultra-soniques a été effectué, ainsi que l'obturation à retro (la racine est visible ci-dessus sur la portion inférieure de la cavité)

Mise en place du matériau de comblement BIOCORAL 1000 ® à l'aide d'une curette de Lucas. Vu l'importance de la cavité la quasi-totalité du matériau présent dans le flacon sera nécessaire.

Le BIOCORAL 1000 est inséré dans la cavité, malangé au sang, sans le tasser afin de permettre la formation du caillot sanguin qui sera l'initiateur de la cicatrisation osseuse.

Sutures simples (point en O) pour remettre en place le lambeau. Le patient a été invité à suivre les précautions d'usage

Rappel de la radiographie pré-opératoire


Radiographie post-opératoire - Le matériau de comblement présente une densité identique à l'os. Il va falloir surveiller sa résorption dans les mois à venir.

Cas clinique et photos : Dr Laurent Dussarps
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